TMS’yi Anlatmaya Başlarken…

Bipolar Bozukluk (İki Uçlu Mizaç Bozukluğu)
28 Haziran 2019
Panik Bozuklukta Atak Geçirme Korkusunu Yenmek Mümkün!
4 Temmuz 2019
Tümü

TMS’yi Anlatmaya Başlarken…

Zeka, akıl, mantık, düşünce, algı ve duygularla ilgili diğer istisnasız her şey nöronal aktiviteden yani nöronların çalışma biçiminden kaynaklanmaktadır. Dolayısıyla “bilinç”, “zeka”, “algı”, “duygu’’ olarak adlandırdığımız tüm kavramlar mükemmel fizikobiyokimyasal olaylar olarak tanımlanabilir. Beyin ve bedenin nasıl çalıştığına yakından baktığınız zaman, bir insanın yürümesi ya da düşünmesi kadar sıradan olayların her biri insanı şaşkına çevirebilir. Basit kimyasalların karmaşık şekillerde bir araya gelerek bu kadar güçlü, bu kadar değişken, bu kadar kontrollü yaşamsal işlevlerin ortaya gelmesi muhteşemden bile öte bir olgudur!

Nöronlar, günlük yaşantımızda kullandığımız elektrik tellerinin  çok ötesinde bir kapasiteye sahiptir. Daha önce biçimlerini tasvir ederek, dentrit ve aksonlarıyla biçimsel olarak ağaçlara benzettiğimiz bu yapılar, kimyasal ve elektromanyetik ileti taşırlar. Elektrik kablolarında yalıtkan bir maddenin içerisindeki elektronlar, iki uçta yaratılan voltaj farkından ötürü bir yönden diğer bir yöne doğru akmaya zorlanırlar. Nöronlarda ise bu durum daha farklıdır. Nöronlarda voltaj farkı sadece geçici bölgelerde yaratılır ve bu fark boyunca elektrik akımı ilerler. Bu ilerleme sırasında, elektrik akımının hemen önündeki bölge hızlıca voltaj farkı oluşturur ve böylece elektrik akımı (aksiyon potansiyeli) ilerler. Aksiyon potansiyelinin geçip gittiği bölge, voltaj farkını eski düzeyine getirir. Potansiyeller bu şekilde iletilir.

Elektromanyetik Hareket ve Hastalıkların Oluşumu

Normalde bir nöron uyarılmamışken, hücre zarı belli bir potansiyel farka sahiptir. Yani zarın bir tarafı (hücre içi) ile diğer tarafı (hücre dışı) arasında elektrik potansiyeli farkı vardır. Bu farkın tek sebebi, hücre içerisinde bulunan iyonlarla (elektrik yüklü parçacıklar) hücre dışarısındaki iyonlar arasındaki miktar farkıdır. Dolayısıyla nöronlardaki iletiler milisaniyeler içerisinde cereyan eden aksiyon potansiyel eylemleri ile gerçekleşir. Nasıl ki, dünyamız için elektromanyetik alan hayati bir değer taşıyorsa, beyin aktivitelerimiz için de aksiyon potansiyel faaliyetleri aynı şekilde yaşamsal önem taşır.

Şimdi diyeceksiniz ki, nedir bu aksiyon potansiyeli? Aksiyon potansiyelini anlamak için öncelikle hücre zarının dinlenme potansiyelini bilmek gerekir. Hücre içinde ve dışında farklı elektriksel değerler vardır. Bunlar sodyum ve potasyum iyonları ile sağlanır. Hücre içinde daha çok potasyum, hücre dışında ise daha çok sodyum bulunur. Hücre içi, dışına göre daha negatif elektrik yüküne sahip olup, normal dinlenme modunda bu değer -70 milivolttur. Dolayısıyla herhangi bir uyarı, hücre zarı üzerinde iyon hareketi oluşmasına ve -70 milivolt olan elektriksel farklılığın giderek sıfıra çıkmasına bazen de artı değere, mesela +40 milivolta yükselmesine neden olur. Daha sonra bu pozitif değer hızla tekrar sıfıra iner ve ardından da dinlenme enerjisi olan -70 milivolta düşer. İşte tüm beyin faaliyetleri milisaniyelerde trilyonlarca sayısız sayıda cereyan eden bu elektromanyetik işlemlerle yürütülür. Her aksiyon potansiyeli bitiminde, -70 milivolt olan normal dinlenme potansiyelinin biraz daha altına (-90 milivolt) inilip sonra tekrar hızla normal değere (-70 milivolt) dönülür. Ancak bazen hücre zarındaki potansiyel, normal dinlenme potansiyelinin altına indiğinde (-90 milivolta) orada takılı kalır ve istirahat seviyesine (-70 milivolt) çıkamaz. İşte bu durumda tüm elektromanyetik işlevler bir süreliğine kilitlenir. Ne kadar uyarı gelirse gelsin aksiyon potansiyel oluşamaz ve hücresel ileti durur. Başta depresyon, panik atak gibi psikolojik hastalıklar olmak üzere tüm fizyolojik ve organik rahatsızlıkların temelinde bu kilitlenme durumundan şüphelenmekteyiz. Beyin yorgunluğu ya da durgunluğu gibi bellek ve algılama problemlerinde ise aksiyon potansiyeli, -90 milivoltta takılıp kalmasa bile, oradaki kalış zamanlarının uzaması söz konusudur. Böyle durumlarda dışarıdan, beyne uygulanacak manyetik uyarılar (TMS) bu kilitlenmeyi çözüp elektromanyetik işlevselliği normale getirebilir.

Dışarıdan gelen her uyarı aksiyon potansiyeline neden olmayabilir. Normal bir eşik değer vardır. Ancak bu değer bazen sapmalar gösterebilir. Eğer eşik değer gereğinden fazla düşerse beynimiz, olur olmadık her uyarı ile harekete geçer. Bu ise beyin fonksiyonlarını olumsuz etkileyerek hiperaktivite, dikkat dağınıklığı bazen de obsesifkompulsif bozukluklar gibi rahatsızlıkları ortaya çıkarabilir. Eğer eşik değer yükselirse bu sefer de beyin fonksiyonlarında gerileme ve küntleşme olur; çeşitli psikozlar ortaya çıkabilir, Parkinson gibi rahatsızlıklar gelişebilir. Bazen de eşik değer aynı kişide bazı zamanlarda düşer, bazı zamanlarda yükselir; bu durumda ise iki uçlu mizaç bozukluğu (bipolar bozukluk) gibi hastalıklar ile karşılaşıyoruz.

Yukarıda anlattığımız gibi, aksiyon potansiyelleri tüm beyin işlevselliğinden sorumludur. Örneğin görme fonksiyonumuzu düşünecek olursak, dışarıdan retinaya gelen ışık uyarıları, sayısız aksiyon potansiyelleri halinde beynin arka loblarındaki görme merkezlerine, saniyenin belki binde biri kadar kısa süreliğine giderek orada yorumlanır ve görme işlevi gerçekleşir. Böylece gelen tüm uyarılar aynı mantıkla şekillenerek bütünsel beyin fonksiyonlarına dönüşür.

Aksiyon potansiyel faaliyetleri için her zaman dışarıdan uyarı gelmesi şart değildir. Bu duruma kalp hücreleri örnek verilebilir. Kalp hücrelerinin dinlenme potansiyeli, aksiyon potansiyeli oluşturmak için gereken eşik değere daha yakındır ve normal hücrelerden daha fazla dalgalanma gösterirler. Bu dalgalanmalar sıklıkla eşik değeri aşarak aksiyon potansiyeli oluşturur. Böylece kalp, dışarıdan uyarı almadan kendi kendine çalışabilir. Bununla beraber her uyarı, aksiyon potansiyeli oluşturacak düzeye çıkmayabilir. Örneğin kulağımız 20 Hertz ile 20 bin Hertz arasındaki sesleri algılar. Eğer bu frekanslar dışında bir ses uyaranı olursa, herhangi bir aksiyon potansiyeli oluşmaz ve böylelikle de işitme fonksiyonu gerçekleşmez.

Elektrik Sinyallerinin Ötesindeki Anlamı, Beyin Oluşturur

Diğer taraftan nöronların ne iş yapacağı ve gelen aksiyon potansiyellerini nasıl değerlendirecekleri genetik yapıdan kaynaklanan proteinler ve enzimler ile belirlenmektedir. Dolayısıyla aslında kulakla ilgili, yani ses verilerinin gideceği bölgedeki nöronları alır, gözle ilgili değerlendirmelerin yapılacağı bölgeye monte ederseniz, kulaktan gelen elektrik sinyalleri beyinde göz ile ilgili bölgeye aktarılmış olur. Bu durumda artık sesler “ses” olarak değil, “görüntü” olarak algılanır. Fakat bu görüntüler çoğu zaman hiçbir anlam ifade etmez, çünkü kulağın yaptığı iş, çeşitli sesleri beyne çeşitli şiddet, frekans ve aralıklı sinyallerle iletmektir. Kulak, beynin bunu nasıl değerlendireceğine müdahale edemez. Sadece bir aracıdır. Dolayısıyla beyin devrelerinde bir aksama olursa, kulak bunu düzeltici bir müdahalede bulunamaz, zira bir bilinci yoktur. O sadece sinyalleri üretip beyne iletmekle görevlidir. Seslere ait görüntülerin anlamsız olma sebebi, sesleri kodlayan aksiyon potansiyellerinin niteliğinin göz ile ilgili beyin bölgesi tarafından tanınmıyor olmasıdır. Bu potansiyellerin tanınan kısımları, beyin tarafından bilindik görüntülere çevrilebilir; ancak bu görüntülerin o seslerle hiçbir alakası olmayacaktır.

Bunu basit bir şekilde bilgisayara benzetebiliriz. Eğer ki klavyeyi ses kartına bağlama şansımız olsaydı (iletişim protokolleri uygun olsaydı), klavyemizde tuşlara bastığımızda ekranda yazıları görmek yerine, ses kartının ürettiği anlamsız sesleri hoparlörlerden işitecektik. Bu sesler anlamsızdır, çünkü klavyedeki bastığımız her bir tuşun ilettiği elektrik sinyali, ekran kartı tarafından algılanacak şekilde geliştirilmiştir. Ses kartı, bu sinyallerin bazılarını şans eseri kendisinin tanıdığı sinyallere benzemelerinden ötürü tanıyacak ve değerlendirecektir. Ancak bu sesler tamamen ilgisiz ve anlamsız olacaktır.

Düşünce Ya da Hareket Nasıl Oluşur?

Vücudumuzda akson uzunluğu beş mikrondan bir metre uzunluğuna kadar değişen çok çeşitli nöronlar vardır. Özellikle beyinden çıkıp omurilikteki diğer nörona yani aktarım istasyonuna kadar uzanan aksonlar bir metreyi bulur. Aksiyon potansiyelleri bu uzun aksonlar boyunca sıçraya sıçraya hızlı bir şekilde milyarlarca kez tekrarlanarak uç kısma ulaşır. Bundan sonraki iletim, genellikle akson terminalinden (akson bitiminden) aktarım bölgesine (snaps boşluğuna) çeşitli nörobiyokimsayalların (nörotransmitterler) salgılanması ile gerçekleşir. Bu nörotransmitterden önemlilerini ve işlevlerini önceki bölümümüzde uzun uzun anlattık.  Salgılanan bu nöroenzimlerin niteliğine göre şekillenen aksiyon potansiyelleri, kendilerine özgü görevlerini icra etmek üzere bir diğer nörona aktarılarak işlevsellik sağlanır. Beyinde aksiyon potansiyeli olarak başlayan bu macera, milisaniyeler içerisinde milyarlarca kez tekrarlanıp, görev alanına göre farklılaşarak nörotransmitterler aracılığı ile düşüncenin ya da bedensel hareketin gerçekleşmesi sağlanır.

Ruh hastalıkları da dahil olmak üzere birçok fizyolojik ya da organik beyin hastalığı, ya aksiyon potansiyellerinin dinlenme düzeyinin altına -90 milivolta inerek orada bir süreliğine de olsa kilitlenmesi ile ya da gelişen aksiyon potansiyellerinin aktarım noktasında yani snaps aralığında hatalı ya da yetersiz enzimatikbiyokimsayal (nörotransmitterler) faaliyet göstermesi sonucunda gelişir. İşte uygulanan manyetik uyarı ile düzenleme tedavisi (TMS)  her iki problemde de çözüm sağlayıcı ve aksaklığı giderici bir fonksiyon üstlenir.

Daha önce de uzunca anlattığımız gibi dünyanın kendine has bir elektromanyetizması vardır. Dünyanın manyetik kutupları her ikiyüzbin ile beşyüzbin yıl arasındaki bir zaman diliminde yer değiştirmektedir. Bilim adamlarına göre 780 bin yıl geçtiği halde henüz manyetik kutup değişikliği gerçekleşmemiştir. Yine bilim adamlarının tespitlerine göre manyetik değişim birden bire olmayacak birkaç yüz yıl süren bir periyot izleyecektir. Şimdilik küresel ısınmaya bağladığımız buzulların erimesi, çeşitli iklim değişikleri gibi olaylar, belki de bu sürecin başlamasına ait değişimler olabilir. Dünyanın kutup eksenindeki radikal değişikliklerin ister istemez insan bedenini ve beynini de etkilemesi kaçınılmazdır. Son 50-60 yılda adeta patlama yapan depresyon ve panik atak gibi hastalıklarla, Alzheimer gibi dejeneratif yıkıcı hastalıkların arka planında, bu manyetik değişimlere ait öncü belirtilerin olmamasını temenni etmekten başka elimizden bir şey gelmemektedir.

TMS Nasıl Uygulanır?

TMS  (İngilizce; repetitif transcranial magnetic stimulation) veya rTMS tedavisinin klinikte kullanımı ilk defa 1980 yılında İngiliz nörolog Antony Barker tarafından gerçekleştirilmiş sonra giderek yaygınlaşmıştır. Başlangıçta cihazlar çok gelişmemişti ve tek uyarı verebiliyorlardı. Daha sonra saniyede 5, 10, 20, 50 ve 100 uyarı veren cihazlar geliştirildi. Bu cihazların gelişmesi ile beraber, düşük ya da yüksek frekanslı ardışık olarak peş peşe uyarı verilerek beynin dış kabuğundaki ya da daha derin noktalardaki sinir hücrelerinin aktivitelerinin düzenlenebileceği gösterildi. Saniye de beş ya da daha yukarı uyarılara, yüksek frekanslı uyarılar, beşin altındakilere ise düşük frekanslı uyarılar denmektedir. Eğer 1 hz’lik (saniyede bir uyaran) uyarı verilirse nöronal aktiviteyi baskılamakta yani düşürmekte, 5hz ve daha yukarı uyarılar ise norönal metabolizmayı arttırmakta ve aktiviteyi yükseltmektedir. Bu avantajlı bir durumdur. Çünkü bazı nöropsikiyatrik hastalıkları yüksek frekanslı uyarılarla tedavi ederken bazılarını ise düşük frekanslı uygulamalarla düzeltebilmekteyiz. Örneğin ileriki bölümlerimizde genişçe bahsedeceğimiz gibi bipolar bozukluğun mani safhasında düşük uyaranlı uygulamalar ile tedavi ederken, depresyon safhasında ise yüksek frekanslı uyaranları tercih etmekteyiz.

TMS cihazları,  yoğun düzeyde elektrik depolayabilen kapasitörlere sahiptir. Bunların içerisinde biriken elektrik enerjisi, koil adı verilen ayrı bir aparatla manyetik uyarı haline çevrilerek uygulama safhasına geçirilir. Koiller, kelebek şeklinde ya da konik veya yuvarlak olabilir. Koilin merkezinde çok kısa sürede (50ms gibi) 1,5-3 Tesla gücünde manyetik alan oluşturan bobin sargılar vardır. Manyetik alanın geniş bir alana ya da dar bir alana uygulanması tercihine göre, koil seçiminde bulunulmalıdır. Örneğin biz kendi kliniklerimizde kulak çınlamasında daha küçük alana tedavi imkânı sağlayan yuvarlak küçük koiller kullanırken, Alzheimer ve diğer demansların tedavisinde, tüm bellek bölgelerini uyarmak için daha büyük kelebek koiller tercih etmekteyiz. Dolayısıyla koil seçimi, TMS uygulayıcısı hekimin hasta ya da hastalığa ilişkin verdiği karar ve hedefleri neticesinde değişiklik gösterebilmektedir.

Bu noktada şunu söyleyelim ki, TMS tedavisi bir elektrik tedavisi değildir. Başa ya da başın herhangi bir bölgesine elektrik akımı verilmemektedir. Dolayısıyla bazı hastalarımızın endişe ettikleri gibi herhangi bir elektriki uygulama söz konusu değildir. Olay, elektrik enerjsinin koil içindeki bobin sargılar vasıtasıyla manyetik enerjiye dönüşmesinden ibarettir. Hâlbuki bugün hala birçok psikiyatri kliğinde kullanımı devam eden EKT (elektro-konvulzif tedavi) böyle değildir ve beyne doğrudan elektrik verilmesi söz konusudur. EKT esnasında verilen elektrik, bilinç kaybına neden olur ve adeta epilepsi nöbetine benzer suni kasılmalar ortaya çıkar. Bu esnada dilin ısırılmaması için önlem alınır. Son yılllarda anestezi altında yapılmasına rağmen EKT, oldukça agresif bir tedavi girişimidir. Tedaviye cevap vermeyen psikozlarda ve ağır melankolik depresyonlarda çok kullanılmaktadır. Ancak sevinerek söyleyelim ki TMS, EKT’nin kullanım alanını da çok daraltmıştır. Artık birçok modern klinik, tedaviye dirençli depresyon vakalarında EKT değil, TMS kullanmaktadır.

TMS tedavisinin bir yan etkisi yoktur. Çok az sayıda kişide özellikle ilk seanslarda hissedilen hafif baş ağrısı birkaç saatte düzelmektedir. Beyinde karıncanlanmaya ya da uyuşmaya neden olmaz. Uygulama bölgesindeki cilde, yüzeysel sinir ya da damarlara bir zarar vermez. Kişiler seansdan çıkıp otomobil kullanabilirler, işlerine ya da evlerine geri dönebilir, sosyal hayatlarına devam edebilirler. Kapalı alan korkusu olanlar içinde herhangi endişe edilecek bir tedavi değildir. Uygulama koltuğunda otururken  rahat  rahat tedavi olabilirsiniz. Her seans süresi 20-30 dakikadır. Öyle çok zaman kaybı oluşturan bir tedavi de değildir. Dolayısıyla çalışan insanlar öğle tatilinde bile tedavi olup işlerine geri dönebilirler.

TMS tedavisinde verilen uyarılar, tercih edilen frekansta belli sayıda paketçikler halinde uygulanır. Buna “train” denmektedir. Bir train içindeki uyarı sayısı uygulayıcı hekim tarafından düzenlenir. Ancak hasta duyarlılığı da train düzenlemesinde rol oynar. Eğer hasta ağrı ya da rahatsızlık hissediyorsa train içindeki uyarı paketçikleri düşürülebilir ya da iki train arası boşluklar uzatılabilir. Normalde aktif nöbet geçiren epilepsi hastalarında TMS uygulaması yapmamaya özen göstermekteyiz ancak mecbur kalınırsa epilepsi ilaçlarının dozları tedavi süresi esnasında biraz arttırılarak uygulama yapılabilir. Dikkat edilmesi gereken konu, bu tip risklerde iki train arası boşlukların olabildiğince uzun ayarlanması ve train paketçiklerindeki uyarı sayısının düşürülmesidir.

TMS uygulamalarının, beynin hangi bölgesine hangi sıklıkla ve hangi şiddette yapılacağı, tanı durumuna ve hastalığın karakterine göre hekim tarafından düzenlenir. Ancak depresyon, panik atak gibi rahatsızlıklarda (Sonraki bölümlerde genişçe bahsedeceğimiz gibi) tedavinin nereden ve nasıl uygulanacağı az çok bellidir. Bazı araştırmacılar, beyindeki motor bölgenin uyarılması ile kasları hareket ettiren en düşük manyetik uyarı şiddetine göre yani eşik değere göre frekans şiddetini düzenlenmesi gerektiğini düşünmektedir. Bu düşünceye sahip olanlar, en düşük manyetik alan şiddetinin yüzde 10 aşağısı ya da yüzde 20 yukarısı arasında bir değerin ideal tedavi şiddeti olduğunu düşünmektedirler. Kendi kliniğimizde yaptığımız tedavilerde biz de bu aralıklara sadık kalmaya özen göstermekteyiz. Ancak kendi tercihim uyarı eşik değerinin yüzde 10 altını uygulamak şeklindedir. Böylece hem daha az rahatsızlık hissi ve uygulama sonrası baş ağrılarına neden olmaktayız hem de çok nadir bile olsa zaman zaman karşılaşılabilen nöbet riskini minimuma indirmekteyiz. O yüzden bilimsel yayınlarda sözü edilen uygulama sonrası epileptik nöbet durumuna 10 yıllık tedavi periyodumuzda hemen hemen hiç rastlamadık. Bu başarılı sonuçların da tercih ettiğimiz hassas tedavi programlarından kaynaklandığına inanıyoruz.

Felçli hastaların durumuna bakacak olursak,  bu kişilerde hasarlı beyin bölgesine tedavi yaparken, mevcut MRI bulguları, tedaviye yol gösterici olmaktadır. Alzheimer da ise fonksiyonel MRI çalışmaları veya PET çekimlerinin önemli bir yol gösterici tetkikler olduğunu söyleyebilirim. Tıp dünyasında sık sık sözü edilen  navigasyonlu TMS cihazlarının ise teknik olarak daha gelişkin modeller  olmakla beraber pratikte diğer TMS tedavilerinden ve cihazlarından pek farklı olmadığını da belirtmek istiyorum.  Hele hele, “Önce beyin haritalaması (QEEG vs) yapalım,  sonra buna göre tedaviyi programlayalım” gibi ifadeler  gerçekçilikten uzaktır. Zira beyin haritalaması bir EEG yöntemidir. Bununla TMS öncesi bir belirleme yapılamaz.

Bundan sonraki bölümlerde TMS tedavisi yaptığımız hastalıkları ve uygulama yöntemlerini, son bilimsel çalışmaları ve 2015 yılına girdiğimiz şu günlerde sahip olduğumuz 10 yıllık tedavi birikimimizden kaynaklanan tecrübelerimizi aktarmaya çalışacağım. Hastalıkları işlediğimiz bölümlerde İstanbul’daki 3 kliniğimize tedaviye gelen bazı ilginç hastalarımızın hikâyelerini de kendi kalemlerinden okuyabilirsiniz. Hastalıklar bazen insanların dünyasını karartabilir. Aileleri dağıtabilir veya hasta yakınlarının da tedaviler boyunca maddi manevi büyük acılar çekmelerine sebep olabilir. Bir doktor olarak bütün bunları yakından gözlemlediğiniz zaman iyileşen, sağlığına kavuşan, iş yaşamına ya da ailevi sorumluluklarına geri dönen herkes için büyük mutluluk duyarım. Bu nedenle, Türkiye’nin her köşesinden genç ya da yaşlı kişilerin kendi cümleleri anlattıkları iyileşme öykülerinin, şu anda çeşitli sağlık sorunları ile mücadele eden tüm hastalara ve ailelerine, umut vermesini diliyorum.

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

×

Merhaba!

WhatsApp üzerinden görüşmek için alttaki kısımdan iletişime geçiniz veya bize info@reemnp.com adresinden email gönderebilirsiniz.

× Merhaba, size nasıl yardımcı olabiliriz?