Parkinson ve TMS

Parkinson Hastalığı ve TMS Tedavisi

Parkinson, Alzheimer’den sonra en sık rastlanan nörolojik hastalıklardan biridir. Bu hastalığı ilk defa 1817 yılında James Parkinson, titremeli felç olarak tanımladığı için, hastalığa kendisinin ismi verilmiştir.

Parkinson hastalığında, beyinde işlev kaybı ile hücre ölümü gerçekleşir. Beyinde dopamin molekülünü üreten nöronların kaybı, hastalığa neden olmaktadır. Dopamin salgılayan hücreler özellikle beyin sapında substantia nigra (siyah çekirdek) isimli bir bölgede bulunmaktadır ve bazal ganglia isimli, beyinde motor hareketin düzenlenmesi görevini üstlenmiş olan başka bir bölge ile yakın ilişki halindedir. Substantia nigradaki hücrelerin zamanından önce ölmesi sonucunda bazal gangliaya yeterli dopamin sinyali gitmemektedir. Bu da bazal ganglianın beyin korteksindeki uyarıcı etkisini azaltır. Özetle dopamin üreten sinir hücreleri yıkıma uğramaktadır ve sinir hücrelerinin birbirleriyle ve kaslarla bağlantısı zayıflamaktadır. Bu nedenle kişinin hareketlerinde ve dengesinde kayıplar meydana gelir. Yavaş ilerleyen ama yıkıcı etkilere sahip bir hastalıktır. Diğer taraftan hastalık belirtilerinin ortaya çıkabilmesi için siyah çekirdekteki hücrelerin üçte ikisinin devre dışı kalması gerekmektedir.

Parkinson bir orta-ileri yaş hastalığıdır. Kırk yaşından itibaren görülme sıklığı artmaktadır ama 50 yaşından sonra daha sık karşılaşılmaktadır.

Parkinson Neden Olur?

Hastalığın sebebi tam olarak bilinmiyorsa da kimi nedenler Parkinson riskini artırabilir. Örneğin genetik yatkınlık, bazı ilaçlar, boks gibi ağır sporlar sırasında oluşabilecek kimi kafa travmaları, geçirilmiş beyin enfeksiyonları, zehirlenmeler, tümörler ve kandaki kırmızı hücrelerin aşırı yükselmesi, bu sebepler içinde en bilinenleridir. Sentetik bir toksin olan MPTP gibi kimi kimyasalların Parkinson’a neden olabileceğine dair kanıtlar vardır. Ayrıca bazı çalışmalarda kuyu suyu kullanan ya da bazı tarım ilaçlarına maruz kalan kişilerde hastalık riskinin arttığı belirtilmektedir.

Hastalıkta asıl olay, santral sinir sisteminde dopamin üretilmesini sağlayan nöronların yıpranması sonucunda, asetil kolin üretilmesini sağlayan nöronların nispi bir ağırlık kazanması ve asetil kolinin sinir kas kavşaklarında daha fazla yoğunlaşmasıdır. Bunun sonucu olarak asetil kolinin baskın rolüyle kas tonusunun artması ve titremelerin ortaya çıkması söz konusudur. Ayrıca kas tonusunun artması, hareketlerde zorlanmaya ve yavaşlamaya yol açar.

Hastalığa genetik yatkınlığı araştırdığımızda, bu hastalığın riskini artıran ve sayıları 18’i bulan tanımlanmış gen olduğunu belirtmemiz gerekir. Ülkemizdeki genç yaşta Parkinson hastalığına yakalanmış kişilere bakıldığında bu kişilerin ailelerinin çoğunda akraba evliliği olduğu gözlemleniyor.

Hastalığın Belirtileri:

Parkinson’un belirgin özellikleri istirahat sırasında görülen, tremor dediğimiz titremeler, hareketlere başlama zorluğu ve hareketlerde yavaşlama, rijidite yani kaslardaki sertlikler ve ayakta durma dengesinin bozulmasıdır. Özellikle istirahat halindeyken tek elde ya da ayakta titreme, diğer hastalıklardan ayrıştırıcı olmaktadır. Titreme önce tek elde ya da ayakta başlar ve zamanla diğer tarafa da geçebilir. Ancak hastaların yüzde 15-20’sinde titreme görülmeyebilir ve bu da teşhiste güçlüklere neden olabilir. Bacaklarda veya çenede titreme, göz kırpma sayısında azalma, öne eğik ve yavaş şekilde yürüme, sık sık düşme, çok rastlanan Parkinson belirtileri arasındadır. Hareketin ve konuşmanın yavaşlaması, ciltte aşırı yağlanma, cinsel işlev bozuklukları veya halüsinasyonlar da görülebilir. Parkinson hastalarının yazıları, hastalığın aşamalarını belirlemekte etkili olabilmektedir. Genellikle yazı büyük başlar ve giderek küçülür, zor okunur hale gelir. Maske yüzü dediğimiz, donuk, anlamsız, mimiksiz bir çehre de Parkinson’un tipik belirtileri arasında sayılabilir. Sonuç itibariyle Parkinson hastalığının dört temel belirtisi vardır:

1-) Yürümenin ve hareketlerin yavaşlaması, tutuklaşması, hareketleri başlatmada ve ince işleri başarmada güçlük ve yüzde donuklaşma (bradikinezi). Parkinson hastalığında hareketler adeta kendi doğasından çıkıp otomatik pilota geçmiştir. Çünkü özellikle ilerleyen evrelerde ilk hareketin zorluğu söz konusudur. İlk hareketten sonra yürüme nispeten daha kolay olmaktadır. Bazen de bu otomatik pilot kendiliğinden vites büyütür ve hasta giderek hızlanmaya sonra koşmaya başlar. Bir hastam “Yolda yürürken giderek hızlanıyorum ve sonra koşmaya başlıyorum. Etrafımdaki insanlara, ‘Tutun beni, tutun beni!’ diye bağırarak yardım istiyorum. Kimse olmadığında ise ancak elektrik direklerine ya da ağaçlara sarılarak durabiliyorum’’ şeklinde şikâyetini dile getirmişti. İnsanın kendi yürümesi üzerinde bile hâkimiyetini kaybetmesinin nasıl kötü bir duygu olduğunu, bu hastamın sözleri çok iyi ifade ediyor bence.

Bazen hastalar, “Yazı yazarken ilk başta normal yazıyorum fakat sonradan harfler giderek küçülüyor”; “Düğmelerimi açıp kapatırken zorluk yaşıyorum”; “Şişe kapaklarını açamıyorum”; “Artık eskisi gibi rahat tıraş olamıyorum”; “Dikiş dikemiyorum’’ şeklinde serzenişlerini dile getirmektedirler. Anlaşılacağı üzere, hareketlerin ahenkli ve uyumlu bir biçimde yapılmasında sorun vardır. Eğer hastalık kolda değil de ayakta başladıysa, hastalar genellikle “Bir bacağımı sürter gibiyim, sanki ayağımda elli kilo ağırlık var, ayağım takılıyor, basamakları rahat çıkamıyorum’’ derler. Dışarıdan gözlem yapan bir kişi de Parkinson hastasının kollarını sallamadan robot gibi yürüdüğünü fark edebilir.

2-) Bütün kaslarda hafif şekilde temel bir kasılma durumu vardır. Biz buna “Kas tonusu’’ diyoruz. İşte Parkinson hastalığında bu kas tonusunda da değişen oranlarda artış vardır(rijidite). Hastanın bir kolunu ya da bacağını hareket ettirmeye çalıştığınız zaman bir dirençle karşılaşırsınız. Normalde kas gücünde bir azalma yoktur, bu nedenle hastalar “Taşı sıksam suyunu çıkarırım ama kollarımı bacaklarımı hareket ettirmekte zorlanıyorum’’ diye konuşurlar.

3-) Titreme, bu hastalığın ayırıcı özelliklerinden biridir. Parkinson hastalığında kendine özgü bir titreme vardır. Bu kaba bir titremedir ve istirahat halindeyken ortaya çıkar. Örneğin ellerde para sayar gibi bir titreme ortaya çıkabilir. Titremeler hareket halinde iken azaldığı ya da kaybolduğu için genelde işlevselliği bozmaz ama ileri düzeyde bir rahatsızlık oluşturabilir. Bu nedenle birçok hasta, hareketlerin yavaşlamasını değil, ellerinin titremesini asıl sorun haline getirebilmektedir.

4-) Normalde beyin tarafından otomatik olarak gerçekleştirilen ve yer çekimine karşı bedenimizi koruyan duruş ve tutuş refleksleri vardır. Eğer bu refleksler olmasa idi vücudumuz bir çuval gibi yığılır kalırdı. İşte Parkinson hastalığında bu reflekslerin işleyişi de bozulur. Bundan dolayı hastalar adımlarını arkaya doğru atamazlar. Fakat buradaki asıl olay, postural reflekslerin bozulması nedeniyle vücudun öne doğru eğik durması ve kolların da hafifçe içe bükülüp kendilerine doğru çekilmesidir. Bu duruş biçimi Parkinson için oldukça tipiktir. Ve hekimler daha hasta muayene odasına girer girmez teşhisi koyabilirler.

Parkinson konusunda yapılan araştırmalar, ilginç bir sonuca işaret etmektedir. Buna göre sigara içen kişilerde Parkinson’a yakalanma sıklığı düşmektedir. Pipo ve nargile içenlerde görülme sıklığının daha da azaldığı düşünülmektedir. Ancak bu bilginin özellikle gençleri sigaraya yönlendirmesini istemem. Felç ya da diğer hastalıklarda açıkça görülebileceği gibi sigara içenlerde o kadar çok hastalık görülüyor ki, maalesef Parkinson olmasalar da bir sürü sorunla boğuşmak zorunda kalabilirler. Bir başka ilginç araştırma da, düzenli çay ve kahve içenlerin daha az Parkinson olduklarını gösteriyor. Kafeinin beyindeki kimi reseptörleri uyararak bu etkiyi yaptığı görüşü hâkim. Öte yandan sürekli çay kahve içmek kişiyi daha tetikte tutsa bile kişinin uzun süre gergin halde olmasının birçok olumsuz bedeli var. Bu nedenle hem vücut hem de ruh sağlığı için aşırılıklardan uzak durmanızı öneririm.

Tedavi Yöntemleri 

Tedavi, ilaç tedavisi, TMS (rTMS )uygulamaları, cerrahi tedavi ve rehabilitasyon olarak dört başlıkta toplanabilir. İlaç tedavisinin temelini, azalan dopaminin yerine konması oluşturur. Ne yazık ki kullanılan ilaçlar, giderek ağırlaşan hastalığın normal seyrini değiştiremez. Sadece belirtilerin giderilmesine yönelik rol oynarlar. Amaç, kişinin tek başına hayatını sürdürebilmesini sağlayabilmektir. Cerrahi tedavi, 70 yaşından genç, sınırlı sayıda kişide uygulanır. Cerrahi müdahale genellikle titremeyi engellemekte faydalı olsa da diğer belirtilere etkisi zayıftır. Rehabilitasyonda ise özellikle düzenli egzersiz önemlidir. Hastanın tek başına içe kapanmasını engelleyerek, faydalı aktivitelerle sosyal bir ortam içinde kalmasına özen göstermek moral açısından da oldukça yararlı olmaktadır.

İlaç tedavisinde kişinin günlük aktivitelerini sürdürebileceği en hafif dozlar hedeflenir. Çünkü ilerleyen süreçte daha yüksek dozlara ihtiyaç olacaktır. Bu nedenle dopaminin dozunu iyi ayarlamak önemlidir. Zira hastanın tablosu gereği yüksek dozlara ihtiyaç duyulduğunda beraberinde yan etkilerin de ortaya çıkması kaçınılmazdır.

Ben şahsen Parkinson’un başlangıç dönemlerinde dopamin takviyesinden ziyade dopamin etkisi yapan diğer ilaçları (dopamin agonistleri) tercih etmekteyim. Bu noktada dopamin verilmesine ne kadar geç başlanırsa hastalığın ilerlediği dönemlerde o kadar rahat edilir diye düşünüyorum.

Diğer taraftan Parkinson tedavisinde kullanılan ilaçların D2 reseptörünü aşırı etkinleştirerek kumar, cinsel isteklerde aşırı artma gibi yan etkiler oluşturabileceğini de unutmamak lazımdır.

Parkinson tedavisinde son yıllarda, beyne pil takılması (derin beyin stimülasyonu), neredeyse bir moda haline gelmiş durumda… Daha önce epilepsi tedavisinde vagus sinirinin uyarılmasını esas alan uygulamanın bir benzeri, beyindeki bazı merkezlerin uyarılması için çeşitli elektrotlar yerleştirilmesidir. Bu elektrotlarla bağlantılı bir kablo cilt altından geçirilerek köprücük kemiğinin üstünde ya da altında bir pille irtibatlandırılmaktadır. Böylece beyne, pilden ayarlanan frekansta uyarılar gitmesi hedeflenir. Ancak pil uygulaması daha çok titreme (tremor) üzerinde etkili olmakta; kas tonusu ve hareketler üzerinde fazla etki gösterememektedir. Ayrıca pil uygulaması kişiyi ilaçsız bir döneme geçirememekte, bu uygulama ile birlikte ilaçlara da devam edilmektedir. En önemlisi herkesin sandığı gibi hastalığı tedavi etmeyip sadece belirtilerin azalmasını sağlamaktadır. Yüzde 2 gibi bir oranda beyin kanamasına neden olan bu operasyonun çok yüksek maliyetlerle gerçekleştirilmesi de bir başka handikaptır. Bununla beraber pil uygulaması ile kullanılan ilaçlar yarı yarıya azaltılabilmektedir.

TMS Uygulamaları

Parkinson’da TMS uygulaması, pil yerleştirerek içeriden yapılan uyarımın, dışarıdan yapılan daha pratik ve çok daha ekonomik bir alternatifidir. TMS’de pil takılması esnasında görülen yan etkiler de görülmemektedir. TMS’nin non-invazif bir uygulama olması da hastayı rahatlatmaktadır. Ayrıca TMS’nin sadece titreme üzerinde değil Parkinson’un tüm belirtilerini azaltıcı etkileri vardır. Örneğin motor kortekste ağız hareketlerinin merkezi olan bölgeye manyetik uyarı verildiğinde, kişinin konuşma becerilerinde ciddi yükselmeler olmaktadır.

Parkinson hastalığında uygulama yerleri çeşitli kliniklere göre küçük de olsa farklılıklar gösterebilmektedir. Bazı uzmanlar sol prefrontal kortekse ve her iki hemisferin motor bölgelerine (çift yanlı frontoparietal bölgeler) uyarı verirken bazıları da sadece sol prefrontal bölgeye ve başın tam tepe bölgesinin (verteks) 5 cm önüne uyarı verilmesi taraftarıdırlar. Tepe bölgesine verilen manyetik uyarılar, derin beyin yapılarını, bazal ganglionları ve siyah çekirdeği etkileyerek belirtiler üzerinde önemli düzelmeler sağlamaktadır.

Bizim kliniklerimizde (REEM Nöropsikiyatri) yıllardır oluşturduğumuz tecrübelere göre, prefrontal bölge ve motor bölgelere verilen uyarılar, daha çok tremor üzerine; tepe bölgesinin önüne yapılan tedaviler ise bradikinezi ve rijidite üzerine etkili olmaktadırlar.

TMS tedavisi, ilaçlara rağmen yürümede ve konuşmada güçlük çeken, titremeler nedeniyle günlük aktivitelerini yapamayan hastalar üzerinde olumlu düzelmeler oluşturmaktadır. Kliniklerimizde TMS seansları uyguladığımız hastalar içerisinde daha ilk seansta bile şaşılacak düzeyde düzelme sağlayan çok hasta örneğimiz olmuştur. TMS tedavisinin, derin beyin stimülasyonuna (DBS) da üstünlükleri vardır. DBS’nin etkisi daha çok tremor üzerine olup, hareket yavaşlaması üzerine fazla etkisi yokken; TMS hem titremeler üzerine hem de hareket yavaşlaması üzerine düzeltici etkiler göstermektedir. Üstelik TMS ile arka planda eğer bir depresyon durumu var ise bu durum da düzelebilmektedir. Çünkü TMS’nin depresyonu ortadan kaldıran etkileri oldukça güçlüdür.

TMS tedavisi uygulanan Parkinson hastalarında ilaçlar kesilmemelidir. Tedavinin ilaçlarla olumsuz etkileşimi söz konusu değildir. Çoğunlukla ilaçlara duyulan ihtiyaç da azalabilmektedir. Bu nedenle ya kullanılan ilaçların dozu azaltılmakta ya da sayısı eksiltilmektedir. İlaç dozlarında azalma ya da ilaç kesilmesine, asla hasta ya da hasta yakınları karar vermemelidir. TMS tedavisini düzenleyip yürüten nörolog, aynı zamanda bu konuyu da değerlendirmelidir.

Özellikle ileri dönemlerde Parkinson hastalarının en ciddi sorunlarından biri de açılma-tutulma (on-off devreleri) dönemleridir. Tutulma dönemlerinde, sinir kas kavşaklarında hiç dopamin kalmamaktadır. Yarım saat-bir saat sonra akson terminalinde yeniden biriken dopaminin hepsinin birden kavşağa verilmesi ile hastalar birden rahatlarlar ve birkaç dakika önce tamamen hareketsiz iken sonra nispeten rahat hareket edebilecekleri bir döneme girerler. Aynı gün içerisinde bu şekilde birçok kez on-off dönemleri yaşanabilir. Tabiatıyla hastanın birden off periyoduna girerek kilitlenmesi, kişinin dışarı çıkıp sosyal aktivitelerini yerine getirmesini de zorlaştırmaktadır. Zira bir hastanın, tam karşıdan karşıya geçerken cadde ortasında kilitlenip kalmasının ne denli büyük tehlikelere yol açabileceğini tahmin edebilirsiniz. Böyle on-off dönemleri artık ilaçların etkisiz, doktorların çaresiz kaldığı ileri evrelerde görülmektedir. İşte TMS seansları on-off sıkıntıları yaşayan hastalar üzerinde de hem kişiyi hem hekimi rahatlatan düzelmeler sunmakta ve ne mutlu ki, birçok vakada bu periyotları ortadan kaldırabilmektedir.

×

Merhaba!

WhatsApp üzerinden görüşmek için alttaki kısımdan iletişime geçiniz veya bize info@reemnp.com adresinden email gönderebilirsiniz.

× Merhaba, size nasıl yardımcı olabiliriz?